HISTORIA CLÍNICA Y EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Evaluación e Intervención Clínica
1. Ficha de Identificación y Datos del Informante
Nombre del Paciente
Mateo Gómez Ramírez
Fecha de Nacimiento
12 / Abril / 2018
Lugar de Nacimiento
Ciudad de México
Nombre del Padre (Edad, Ocupación, Escolaridad)
Carlos Gómez Hernández (38 años, Ingeniero Civil, Licenciatura)
Nombre de la Madre (Edad, Ocupación, Escolaridad)
María Ramírez López (36 años, Docente, Licenciatura)
Diagnóstico Médico
Sospecha clínica de TDAH por Pediatría. Sin comorbilidades médicas crónicas.
Diagnóstico Neuropsicológico
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) presentación combinada, con compromiso en velocidad de procesamiento y memoria de trabajo.
2. Motivo de Consulta y Dinámica Actual
¿Cuál es la principal razón por la que acude a consulta hoy?
"En la escuela me dicen que Mateo se distrae con mucha facilidad, se levanta del asiento constantemente y le cuesta terminar las actividades a tiempo."
¿Desde cuándo notaron estas dificultades y qué las detona?
Desde que ingresó a 2° de primaria. Se intensifica cuando tiene que hacer tareas escritas o seguir instrucciones de varios pasos.
¿Cómo reacciona el menor ante la frustración o tareas difíciles?
Suele enojarse, abandona la tarea o pide ayuda inmediatamente sin intentar resolverla por sí mismo.
3. Antecedentes Heredo-Familiares y No Patológicos
A. Antecedentes Heredo-Familiares
Enfermedades Neurológicas
Especificar: Ninguna reportada.
Enfermedades Genéticas
Especificar: Ninguna reportada.
Enfermedades Psiquiátricas
Especificar: Abuela materna con antecedentes de depresión.
B. Entorno Sociofamiliar y Vivienda
Cuenta con todos los servicios
Sí
Lugar que ocupa en la familia
1° (Hijo mayor de 2)
Origen de la familia
CDMX
Ingreso mensual familiar
$25,000 - $30,000 MXN
Dependencia económica del niño
Ambos padres
Número de personas en casa
4 personas (Padre, Madre, Paciente y Hermano)
C. Hábitos, Nutrición e Higiene
Dónde tiene el hábito de comer
En el comedor familiar
Cómo considera su dieta
Equilibrada
Selectividad alimentaria
Rechazo a verduras de hoja verde
Lavado de manos (antes de comer / baño)
Sí, habitual
Frecuencia de lavado de dientes
3 veces al día
Frecuencia de baño
Diario
D. Patrones de Sueño y Descanso
Tiempo y horario de sueño
9 horas (21:00 a 06:00 hrs)
Calidad del sueño
Ligeramente agitado al inicio
Presencia de pesadillas
Ocasionales (1 vez por mes)
Enuresis nocturna (se hace del baño al dormir)
No
Realiza siesta (Duración)
No realiza siesta
E. Recreación, Pasatiempos y Socialización
Juegos o actividades preferidas
Construcciones con bloques, videojuegos de carreras, fútbol.
Juguetes preferidos
Legos, autos a control remoto, pelotas.
Tiempo libre y pasatiempos
Ver caricaturas, jugar en el parque con su hermano.
Actividades extraescolares
Amigos (cantidad, origen, salidas y frecuencia)
Tiene 3 amigos cercanos de su grupo escolar. Sale a jugar con ellos en el parque o en reuniones de fin de semana aproximadamente 1 o 2 veces al mes.
4. Antecedentes Pre, Peri, Posnatales, Patológicos y del Desarrollo
A. Antecedentes Prenatales
Edad de la madre al embarazo
28 años
Número de gestación
Gesta 1
Planificación y deseo
Planeado y deseado
Duración en semanas del embarazo
39 semanas (A término)
B. Antecedentes Perinatales y Condiciones del Parto
Calificación Apgar
9 / 10
Tipo de nacimiento
Parto normal (Eutócico)
Condiciones del parto
Hospital privado
Duración labor de parto
6 horas
Respiró inmediatamente
Sí
Complicaciones al nacer (Sufrimiento fetal, hipoxia, etc.)
Ninguna complicación reportada al momento del nacimiento.
C. Alimentación e Ingesta temprana
Tipo de alimentación
Lactancia materna y biberón
Problemas tempranos (Succión, reflujo, peso)
Reflujo leve en los primeros 2 meses
Edad de ablactación y sólidos
6 meses (Papillas de verdura, fruta y cereales)
D. Hitos del Desarrollo Psicomotor y del Lenguaje
| Hito de Desarrollo |
Edad (Meses / Años) |
Observaciones / Aclaraciones |
| Sostén cefálico |
3 meses |
Adecuado control de cuello |
| Sedestación |
6 meses |
Mantenimiento de postura erguida |
| Gateo |
9 meses |
Patrón cruzado coordinado |
| Bipedestación |
11 meses |
Sostén sobre ambos pies con apoyo |
| Caminó solo |
13 meses |
Marcha independiente sin caídas frecuentes |
| Subió y bajó escaleras |
24 meses (2 años) |
Alternancia con apoyo en pasamanos |
| Primeras palabras |
12 meses |
Palabras con intención comunicativa ("mamá", "agua") |
| Primeras frases |
24 meses (2 años) |
Estructuración de 2 a 3 palabras |
| Control de esfínteres |
36 meses (3 años) |
Logro diurno y nocturno completo |
| Presentó Enuresis / Encopresis |
No |
Sin episodios tras la consolidación del control |
5. Antecedentes Escolares
A. Trayectoria Escolar
Grado escolar que cursa actualmente
3° de Primaria
| Nivel Educativo |
Estatus / Asistencia |
Tipo de Institución |
Años Cursados |
| Guardería / CENDI |
Sí asistió |
Particular |
1 año 6 meses |
| Preescolar / Kínder |
Sí asistió |
Particular |
3 años completos |
| Primaria |
Actualmente cursando |
Pública |
2 años cursados (en curso 3°) |
| Secundaria |
No aplica |
— |
— |
B. Apoyos Especializados y Terapias Previas
Especificaciones sobre apoyos o terapias recibidas
Asiste a regularización académica 2 horas a la semana desde hace 6 meses para refuerzo en lectoescritura.
C. Adaptación e Historial Escolar
¿Ha perdido algún grado escolar?
No. Ha avanzado de grado de manera regular.
¿Falta mucho a clases?
No. Su asistencia es regular.
¿Ha cambiado de escuela?
Sí. Cambio de escuela privada a pública al ingresar a 1° de primaria.
¿Le gusta ir a la escuela?
Sí. Refiere disfrutar el recreo y educación física, aunque le aburren las tareas escritas largas.
¿Recibe constantes quejas de los docentes?
Sí. Reportan inatención, pláticas frecuentes durante explicaciones y levantarse del asiento.
Opinión docente sobre su aprendizaje y conducta
Consideran que es inteligente y participativo verbalmente, pero su rendimiento escrito se ve afectado por la rapidez con la que se distrae.
¿A qué se deben los problemas escolares según la opinión del propio menor?
Expresa que "las clases son muy largas y aburridas" y que se distrae cuando sus compañeros hacen ruido.
D. Estilo de Aprendizaje y Dificultades Generales
¿Aprende con facilidad?
Sí (cuando la explicación es visual y práctica)
Actividades que se le facilitan
Cálculo mental, armar maquetas, expresión oral
Actividades que se le dificultan
Copia de pizarrón, redacción, lectura prolongada
E. Desempeño en Lectura
¿A qué edad comenzó a leer?
6 años
Velocidad / Ritmo de lectura
Lento
F. Desempeño en Escritura
¿A qué edad comenzó a escribir?
6 años 3 meses
¿Le cuesta trabajo escribir?
Sí (Fatiga rápida al redactar y fatiga motriz)
G. Procesamiento Matemático y Cálculo
¿A qué edad comenzó a contar?
4 años
¿A qué edad comenzó a hacer operaciones sencillas?
6 años
6. Dinámica Familiar
Descripción de la dinámica familiar de un día habitual
La rutina inicia a las 06:30 hrs. La madre prepara al menor para la escuela mientras el padre sale a trabajar. Por las tardes, la madre supervisa tareas y acuden a actividades extraescolares. El padre se integra al hogar a las 19:30 hrs para cenar en familia y compartir un momento de convivencia breve antes de dormir.
Tiempo dedicado al niño por la Madre
Aproximadamente 6 horas diarias (supervisión de tareas, traslados y cuidado general).
Tiempo dedicado al niño por el Padre
Aproximadamente 2 horas diarias (por las noches) y fines de semana completos.
¿Con qué miembro de la familia se lleva mejor / tiene mayor afinidad?
Con el padre y con su hermano menor.
7. Antecedentes de Personalidad y Emociones
¿Cómo describiría la personalidad del niño?
Es un menor afectuoso, alegre, muy curioso y enérgico. Presenta baja tolerancia a la frustración cuando no logra resolver una tarea a la primera, reaccionando con enojo o abandono de la actividad.
Información adicional relevante del niño que se desee aportar
Muestra mucho entusiasmo por los juegos de ensamble y deportes al aire libre. Responde de manera muy positiva al refuerzo verbal y al reconocimiento de sus logros.
8. Resultados de Pruebas Estandarizadas y Expediente Adjunto
| Prueba / Escala |
Subprueba / Índice |
Puntuación Escalar / T |
Percentil (%ile) |
Clasificación / Rango |
WISC-V
Escala de Inteligencia |
Índice de Memoria de Trabajo (IMT) |
PE: 8 |
25 %ile |
Promedio Medio-Bajo |
| Índice de Velocidad de Procesamiento (IVP) |
PE: 7 |
16 %ile |
Promedio Bajo |
Conners-3
Escala de Conducta (Padres) |
Inatención |
T: 68 |
95 %ile |
Significativo (Elevado) |
Documentos Adjuntos en el Expediente:
Síntesis Integrativa Psicométrica
El perfil neuropsicológico muestra un rendimiento dentro de norma en razonamiento abstracto y verbal, con compromisos significativos en la velocidad de procesamiento, atención auditivo-verbal compleja y control inhibitorio motor/conductual.
9. Impresión Diagnóstica y Plan de Trabajo
Impresión Diagnóstica
Perfil compatible con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), combinación inatento/combinado. Se observan compromisos clínicamente significativos en la velocidad de procesamiento, sostenimiento atencional y control inhibitorio.
Sugerencias para Padres / Hogar
• Establecer rutinas estructuradas con apoyos visuales.
• Fragmentar las tareas complejas en pasos sencillos y otorgar descansos breves.
• Reforzar conductas de autorregulación y autonomía mediante economía de fichas.
Sugerencias para la Escuela / Docentes
• Ubicar al alumno en las primeras filas, alejado de distractores.
• Otorgar tiempo adicional en evaluaciones escritas.
• Permitir pausas activas breves y supervisión cercana durante transiciones.
Propuesta de Intervención Clínico-Neuropsicológica
Programa de rehabilitación neuropsicológica con frecuencia de 2 sesiones semanales. Enfocado en el entrenamiento de funciones ejecutivas mediante tareas cognitivas, actividades digitales interactivas (*Eco de Colores*) y técnicas cognitivo-conductuales.
🗓️ Desarrollo de Sesiones e Intervención Terapéutica
Gestión clínica de bitácora, asignación y carga de actividades digitales e impresas (PDF/hojas de trabajo).
📂 Abrir Módulo de Sesiones
10. Monitoreo de Actividades e Intervenciones Digitales
Seleccione una actividad para consultar el historial detallado de sesiones, latencias de respuesta, análisis de errores y curvas de aprendizaje.
+ Nueva Actividad
(Control Inhibitorio / Atención)
Firma del Especialista Evaluador
Lic. en Psicología y Neuropsicología Clínica
